合肥醫(yī)保報(bào)銷需要什么條件?
答:一般情況下,醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷遵循這幾條規(guī)則,只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都是可以報(bào)銷的:
1、正常享受待遇期內(nèi)(醫(yī)保沒斷繳);
2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
3、符合“三個(gè)目錄”范圍;
4、在起付線以上和封頂線之內(nèi)。
而相對的,在規(guī)則外的費(fèi)用就不可以報(bào)銷。
如何計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額?
答:參保人就醫(yī)后,發(fā)生了藥品、診療等費(fèi)用,其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品,那么報(bào)銷的方法是:乙類藥扣除自付后的費(fèi)用,加上甲類藥全部費(fèi)用,再加上診療等費(fèi)用中符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,可用于累計(jì)參保人當(dāng)年的起付線。對于超過起付線、未達(dá)封頂線的費(fèi)用,依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報(bào)銷。
比如:
假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用 2000 元,甲類藥品費(fèi)用 3000 元,乙類藥品費(fèi)用 5000 元,乙類藥品的自付比例是 10%,當(dāng)?shù)仄鸶毒€是 1300 元,本次就醫(yī)的費(fèi)用未超過封頂線,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級別醫(yī)院的報(bào)銷比例為 80%。那么報(bào)銷方法是:
甲類藥全部費(fèi)用 3000 元,加上將乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元),再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用 2000 元,合計(jì) 9500 元。扣除 1300 元的起付線,納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保能夠報(bào)銷 8200*80%=6560 元,老郭需要自己承擔(dān) 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個(gè)人負(fù)擔(dān)的 1640 元)。
拓展:什么是醫(yī)保的“三個(gè)目錄”?
答:由于醫(yī)保基金有限,不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求,因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求,合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出,規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理,保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行,醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍,俗稱“三個(gè)目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項(xiàng)目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用,如果屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的,可以按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷;不屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的,醫(yī)保不予報(bào)銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄外的藥品,所以無法報(bào)銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。
醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”,兩個(gè)分類的藥品在計(jì)算報(bào)銷金額時(shí),納入報(bào)銷范圍的比例也不同
醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí),可以全額納入報(bào)銷范圍,按規(guī)定比例報(bào)銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好,同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用乙類藥品時(shí),要先按比例(各地不同)扣除一定的個(gè)人自付費(fèi)用后,將余下費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍,按規(guī)定比例報(bào)銷。