從10月1日起，淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)將按病種付費(fèi)，共涉及7種疾病19個(gè)病種。

按病種付費(fèi)是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床路徑基本明確的單一病種，從確診、入院經(jīng)檢查治療到病人出院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額核定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在限價(jià)范圍內(nèi)實(shí)施按比例補(bǔ)償，旨在進(jìn)一步規(guī)范協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

在病種的選擇方面，目前暫按市物價(jià)部門確定的二級(jí)及以上公立醫(yī)院按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將7種疾病19個(gè)病種列入按病種付費(fèi)結(jié)算（其中老年性白內(nèi)障，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按定額撥付）。此次實(shí)行按病種付費(fèi)的共有5家醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院為市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院為市婦幼保健院、濉溪縣人民醫(yī)院、濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院。7種疾病19個(gè)病種根據(jù)所選醫(yī)院不同，相同病種、相同手術(shù)的付費(fèi)額定標(biāo)準(zhǔn)也不同。以膽囊切除術(shù)為例，在市人民醫(yī)院需9000元，市中醫(yī)醫(yī)院為8000元，而在濉溪縣人民醫(yī)院和濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院為5500元。

據(jù)介紹，統(tǒng)籌基金采取按規(guī)定病種付費(fèi)的結(jié)算方式，不按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付。按病種付費(fèi)分為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和參保人員自付兩部分。醫(yī)院記賬后向醫(yī)保部門申報(bào)結(jié)算，無(wú)論實(shí)際費(fèi)用高于或低于規(guī)定限額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均按規(guī)定的支付額支付。在病種標(biāo)準(zhǔn)限價(jià)內(nèi)個(gè)人自付部分，以實(shí)際費(fèi)用總額按規(guī)定自付比例支付。超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，除患者要求的特殊費(fèi)用由患者自行承擔(dān)外，基金、個(gè)人均不支付，全部由醫(yī)院支付。在實(shí)行按病種付費(fèi)的過程中，參保人員因病情需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治過程中可以不受現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的限制，但必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生部門所制定的疾病臨床路徑相關(guān)要求。如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療費(fèi)用由協(xié)議機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，并負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任。

按病種付費(fèi)的疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付時(shí)，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為，城鎮(zhèn)居民在二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為70%、在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為60%。在職職工在二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為85%、在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為75%。退休職工在二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為90%、在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為80%。

患者個(gè)人自付比例為，城鎮(zhèn)居民自付比例在二級(jí)醫(yī)院住院為30%、在三級(jí)醫(yī)院住院為40%；在職職工自付比例在二級(jí)醫(yī)院住院為15%、在三級(jí)醫(yī)院住院為25%；退休職工自付比例在二級(jí)醫(yī)院住院為10%、在三級(jí)醫(yī)院住院為20%。老年性白內(nèi)障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按定額2000元撥付，患者個(gè)人承擔(dān)不同級(jí)別醫(yī)院限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保定額撥付的差額部分。參保人員持醫(yī)保IC卡（社會(huì)保障卡）、醫(yī)保證歷本到上述5家醫(yī)院就診，出院結(jié)算時(shí)，只需交納限額內(nèi)個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。