咨詢內容：

我父親在深圳工作十余年，前年類風濕性關節炎復發，之前一直都是藥物控制，但效果不好，今年聽說國產阿達木生物制劑進入醫保，費用為1200左右一支，醫保可以報銷80%左右，這樣加上檢查費用，需要自費部分大概500左右，剛開始幾次去醫院治療都可以順利走醫保報銷。但是最近醫院通知說，醫保局出了最新規定，二檔醫保住院費用必須達到3000才能走醫保報銷，否則只能全部自費，目前一支單抗1200左右加上檢查費用是完全不夠3000的，等于就是以后的的治療無法走醫保報銷。這與阿達木進入醫保普惠廣大病人患者的初衷相違背了。我想請問一下相關領導，對于這種情況，您們建議此類的病人去哪里治療。一個月3000多的治療費用對于普通的患者來說根本承擔不起。忘領導們能夠回復

回復內容：

您好，工作人員致電咨詢人，在線依據《深圳市社會醫療保險辦法》第二十三條：參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的（以下簡稱基本醫療費用）由基本醫療保險基金按本辦法規定支付；屬于地方補充醫療保險支付范圍的（以下簡稱地方補充醫療費用）由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。第五十五條：參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。向其解釋阿達木單抗為醫保目錄范圍內限制性藥物，限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關節炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關節炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病專科醫師處方。2.對系統性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。未設置“達到3000元才能報銷”的限制，已引導其第一種情況可詢問專業醫生，明確是否符合限制性條件，第二種情況可聯系該醫療機構醫保辦溝通確認。咨詢人表示知悉。感謝您對我局工作的關注與支持！

回復單位：

深圳市醫療保障局 2020.11.16